1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

       Thiếu máu là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể. Theo WHO (2013) thế giới có hơn một tỉ người mắc bệnh thiếu máu trong đó thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc chiếm hơn 75%. WHO ước tính thế giới có khoảng 30% dân số bị thiếu máu. Thiếu máu hay gặp ở các nước đang phát triển, thiếu máu hay gặp nhất ở phụ nữ có thai kế đến trẻ em và học sinh.

       Thiếu máu gây ảnh hưởng đến nhiều thế hệ, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc hay gặp nhất là vùng Đông Nam Á và Việt Nam. Nghiên cứu bệnh thiếu máu và nguyên nhân của nó đã có nhiều tác giả thực hiện nhưng hình thái thiếu máu hồng cầu nhỏ rất hay gặp, khó chẩn đoán nhưng có ít đề tài nghiên cứu. Trong thực hành lâm sàng tại khoa Huyết học lâm sàng chúng tôi hay gặp hình thái này, các bác sỹ ở các khoa khác rất hay gặp một công thức máu với hemoglobin rất thấp nhưng số lượng hồng cầu bình thường gây khó khăn trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Vì vậy chúng tôi thấy rằng cần phải nghiên cứu bệnh thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc ở quy mô cấp khoa tại Bệnh viện đa khoa (ĐK) Cà Mau.

Hồng cầu trong mạch máu ngoại vi. Ảnh Tg

       2. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU:

       + Địa điểm thực hiện: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc tại khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện đa khoa Cà Mau.

       + Thời gian thực hiện: Đề tài triển khai từ năm 2016 - 2017.

       3. KẾT QUẢ THẢO LUẬN

       3.1. Các đặc điểm lâm sàng bệnh thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

       3.1.1. Bàn luận về đặc điểm theo giới tính

       Nghiên cứu trên 323 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc cho thấy: tỷ lệ nữ giới (chiếm 58,2%) cao hơn nam giới (41,8%) và gấp 1,4 lần nam giới. Cũng giống kết quả điều tra của Hoa Kỳ, nữ thiếu máu nhiều hơn gấp đôi nam giới, khoảng 4% nam giới và 8% phụ nữ. Kết quả này cho thấy phù hợp, bởi do thường nữ ăn ít hơn nam, thêm thai kỳ và kinh nguyệt cũng đã làm cạn kiệt một lượng sắt đáng kể, cho nên nhu cầu sắt mỗi ngày của nữ giới (2mg) cao hơn nam giới (1mg) và gấp đôi nam giới [13].

       3.1.2. Bàn luận về đặc điểm tuổi và lứa tuổi:

       - Qua phân tích thống kê cho thấy kết quả về tuổi: thấp nhất là 15 tuổi, cao nhất là 97 tuổi, độ tuổi trung bình nhóm mẫu nghiên cứu là 51,52 tuổi. Như vậy độ chênh lệch tuổi phân bố rất rộng, thế nhưng tuổi trung bình lại thuộc lứa tuổi nhóm trung niên và phù hợp với kết quả nghiên cứu lứa tuổi trung niên gặp nhiều nhất (38,7%).

       - Kết quả nghiên cứu 323 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, gặp nhiều nhất ở lứa tuổi trung niên là 38,7% kế đến người cao tuổi 37,8%. Kết quả này có thể giải thích rằng:

      + Ở độ tuổi trung niên, là người lao động chính, mặc bằng chung còn khó khăn kinh tế không ổn định nên lo làm việc không quan tâm chế độ dinh dưỡng và ăn uống không đầy đủ, không hợp lý, không khoa học.

       + Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy đối với người cao tuổi cũng chiếm tỷ lệ khá cao (37,8%), đứng sau độ tuổi trung niên, giải thích vấn đề này: có thể do cao tuổi xuất hiện nhiều bệnh lý mạn tính, bệnh đau nhức xương khớp dùng thuốc giảm đau kéo dài cộng thêm ăn uống kém cho nên bị thiếu máu.

        + Kết quả cũng cho thấy độ tuổi trẻ em chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,3%) là phù hợp, bởi do nghiên cứu tại Bệnh viện ĐK Cà Mau thì bệnh nhân phải từ 15 tuổi trở lên mới nhận điều trị nội trú trong khoa, do đó ít gặp độ tuổi trẻ em (dưới 16 tuổi) thiếu máu.

       3.1.3. Bàn luận về đặc điểm theo nghề nghiệp:

       - Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân làm nghề nông chiếm 39,9%; Kết quả này cho thấy có thể kiến thức về dinh dưỡng hạn chế, thực phẩm chủ yếu tự cung tự cấp nên không phong phú và không đầy đủ thành phần dinh dưỡng. Do đặc điểm lao động nặng nhọc nhưng kinh tế còn khó khăn nên chưa bổ sung đầy đủ dưỡng chất trong bửa ăn.

       - Tỷ lệ bệnh nhân làm nghề nghiệp khác (Công nhân lao động, người cao tuổi) chiếm tỷ lệ cao thứ 2 (30,3%) sau nghề nông là khá phù hợp, do độ tuổi người cao tuổi chiếm tỷ lệ khá cao trong nghiên cứu.

       - Tỷ lệ buôn bán cũng chiếm tỷ lệ đứng thứ 3 (27,2%). Đây cũng là những đối tượng bận rộn buôn bán nên có thể chưa quan tâm nhiều đến chế độ ăn uống cho phù hợp, thường ăn vội vàng cho xong bửa.

       - Thấp nhất là lực lượng cán bộ, công chức, viên chức (chiếm 2,5%), có thể do trình độ dân trí tương đối cao, điều kiện kinh tế tương đối đầy đủ, tự nhận thức và bổ sung đầy đủ dưỡng chất, có sự quan tâm xây dựng chế độ ăn thích hợp và khoa học.

       3.1.4. Bàn luận về đặc điểm theo nơi cư trú:

       Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chủ yếu bệnh tập trung ở nông thôn (83,6%) cao gấp 5 lần so thành thị (16,4%). Cũng gần giống kết quả nghiên cứu của Đỗ Trung Phấn (2006) [4], Phạm Quang Vinh (2012) [9] về theo dõi diễn biến thiếu máu trên một số vùng nông thôn theo thời gian cho thấy tỷ lệ bệnh thiếu máu có xu hướng giảm, tuy nhiên giảm ở mức chậm và hiện vẫn ở mức cao hơn 30%; Vùng nội thành có xu hướng thấp hơn vùng ngoại thành. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu Trần Văn Bé (1998) Đồng bằng sông Hồng và vùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuy nhiên vẫn ở mức cao hơn 20% [1].

       3.1.5. Bàn luận về đặc điểm theo tình trạng thiếu máu:

       Kết quả nghiên cứu thể hiện tình trạng thiếu máu mạn gặp đa số, chiếm tỷ lệ hơn 99%(99,1%). Đo đó có thể kết luận thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc chủ yếu gặp trong trường hợp thiếu máu mạn.

       3.1.6. Bàn luận về đặc điểm theo mức độ thiếu máu:

       - Qua nghiên cứu, đa phần bệnh nhân vào viện với mức độ thiếu máu nặng 39,9%, rất nặng 44,9%.

       - Kết quả này, cho thấy có thể do sự hạn chế, sự thiếu hiểu biết về: sức khỏe bản thân, về bệnh thiếu máu, cách phòng và cách phát hiện bệnh sớm để đến cơ sở y tế chẩn đoán và điều trị kịp thời. Cũng có thể do tập trung lao động kiếm sống, quá quen với sự chịu đựng, vất vã nên thường bỏ qua các giai đoạn thiếu máu mức độ nhẹ và trung bình, khi xuất hiện các triệu chứng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, không chịu đựng được và hoặc đôi khi có thể ảnh hưởng đến tính mạng nếu không đến cơ sở y tế thì khi đó họ mới chịu đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế.

       - Trong khi, nghiên cứu ở bệnh Nhi thì theo tác giả Nguyễn Thị Thu Hà (2017) nghiên cứu tại Bệnh viện ĐK Quảng Ninh thì tỷ lệ thiếu máu nhẹ là cao nhất 86,7%. Ít gặp thiếu máu nặng (4,1%).

       - Như vậy, nghiên cứu cũng cho thấy thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc nặng và rất nặng hay gặp ở trẻ lớn và người lớn, khi bệnh xảy ra trong thời gian dài.

       3.1.7. Đặc điểm sốt:

       Qua thăm khám trong tổng 323 bệnh nhân ghi nhận được, cho thấy 13 bệnh nhân có biểu hiện sốt, chiếm tỷ lệ 4%. Như vậy cho thấy thiếu máu do hoặc phối hợp bệnh lý viêm nhiễm.

       3.1.8. Khám trĩ:

       Kết quả phân tích số liệu cho thấy có 3,1% bệnh nhân được ghi nhận có biểu hiện bệnh trĩ xuất huyết. Đây cũng là nguyên nhân mất máu rỉ rả kéo dài, dẫn đến thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc và hay gặp ở người lớn.

       3.2. Bàn luận về các đặc điểm cận lâm sàng

       3.2.1. Chỉ số huyết học, sinh hóa:

       - Giá trị trung bình hồng cầu: 2,9 M/ uL; Hematocrit (Hct): 21%; Hemoglobin (Hb): 6,3 g/dl đều thấp hơn nhiều so với giá trị bình thường. Cho thấy kết quả này phù hợp với tỷ lệ mức độ thiếu máu nặng và rất nặng của bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao.

       - Chỉ số thể tích trung bình hồng cầu (MCV): 70,5fl, huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH): 23pg. Các tỷ lệ này giảm rõ rệt, phù hợp với chọn mẫu bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.

       - Lượng sắt huyết thanh trung bình: 57,7 ìg/dL; Lượng Ferritin trung bình: 265,4 ng/mL; Hai giá trị này đều nằm trong giá trị bình thường, cho thấy thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không chỉ gặp ở bệnh nhân có sắt huyết thanh và Ferritin thấp mà cũng gặp ở bệnh nhân có sắt huyết thanh và Ferritin bình thường hoặc cao. Qua đó giúp khuyến cáo cho người thầy thuốc bỏ quan điểm cho rằng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc thì chẩn đoán ngay bệnh thiếu máu thiếu sắt và điều trị bổ sung sắt là không đúng.

       3.2.2. Nội soi dạ dày - tá tràng:

       Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nội soi dạ dày bất thường (hình ảnh nội soi viêm loét dạ dày - tá tràng, có hoặc không có tình trạng xuất huyết) chiếm tỷ lệ 11,8%. Kết quả này là khá hợp lý vì do phần lớn bệnh nhân ở người trung niên có thể do nhiều áp lực như: áp lực công việc, mưu sinh... bị stress; và người cao tuổi thường phối hợp các bệnh lý xương khớp dùng thuốc giảm đau kéo dài  nguy cơ cao gây viêm loét dạ dày.

       3.2.3. Các đặc điểm cận lâm sàng khác:

       Kết quả phân tích số liệu nghiên cứu cho thấy: xét nghiệm CRP: tỷ lệ tăng là 22,6%; siêu âm bụng tổng quát: ghi nhận các trường hợp có gan, lách, hạch to là 47,4%; X-Quang tim phổi thẳng: có 21,1 tỷ lệ bất thường. Các tỷ lệ này cho thấy, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc một phần còn do hoặc phối hợp bệnh lý viêm nhiễm mạn tính.

       4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

       4.1. Kết luận:

       Qua tiến hành nghiên cứu trên 323 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc tại Khoa Huyết học lâm sàng, bệnh viện ĐK Cà Mau, từ kết quả nghiên cứu nhóm nghiên cứu rút ra kết luận:

       - Về một số đặc điểm lâm sàng:

       + Độ tuổi trung bình 51,5 ( từ 16 -97).

       + Độ tuổi mắc bệnh chủ yếu cao nhất là người trung niên (38,7%), kế đến là người cao tuổi (37,8%).

       + Tỷ lệ nữ giới (58,2%) cao hơn nam giới (41,8%) và gấp 1,4 lần nam giới.

       + Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất (39,9%); cán bộ, công chức viên chức tỷ lệ bệnh thiếu máu thấp nhất (2,5%).

       + Vùng nông thôn có tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu (83,6%) nhiều hơn thành thị (16,4%) và nhiều gấp 05 lần thành thị.

       + Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc chủ yếu là bệnh nhân thiếu máu mạn tính (99,1%).

       - Về một số đặc điểm cận lâm sàng:

       + Bệnh gặp chủ yếu bị thiếu máu mức độ nặng (39,9%) và rất nặng (44,9%).

       + Sắt huyết thanh và Ferritin không chỉ giảm mà có thể bình thường hoặc tăng:

       Sắt huyết thanh: giá trị nhỏ nhất: 6,8; lớn nhất 537; trung bình 57,7 µg/dL.

       Ferritin: nhỏ nhất 1,3; lớn nhất 813; trung bình 265,4 ng/mL.

       + Các giá trị trung bình của dòng hồng cầu đều thấp hơn nhiều so với giới hạn bình thường (Các giá trị trung bình: Hồng cầu 2,9 M/uL; Hct 21%; Hb 6,3 g/dL; MCV: 70,5 fL; MCH 23 pg; MCHC 29,5%.).

       + Bệnh thiếu máu còn gặp trong bệnh lý viêm nhiễm mạn, bệnh lý tiêu hóa, trĩ xuất huyết...

       4.2. Kiến nghị:

       - Cần quan tâm các trường hợp: người trung niên, người cao tuổi, phụ nữ, đặc biệt là những người sống ở vùng nông thôn, nên chú ý phòng ngừa thiếu máu bằng một số biện pháp:

       + Giáo dục kiến thức dinh dưỡng hợp lý, cải thiện bữa ăn.

       + Bổ sung thêm sắt, vitamin và acid folic, protein vào trong bữa ăn.

       - Khắc phục sự chênh lệch trên là xây dựng mô hình an sinh xã hội đảm bảo người có lợi thế sẽ hỗ trợ, san sẻ cho người yếu thế; các chính sách, chương trình an sinh xã hội hướng nhiều hơn đến khu vực nông thôn. Phát triển kinh tế bền vững cho khu vực nông thôn. Tăng cường hoạt động quảng bá, truyên truyền về an sinh xã hội vào khu vực nông thôn.

       - Cần giáo dục kiến thức về thiếu máu cho cộng đồng, khuyên mọi người nên khám sức khỏe định kỳ, nhằm phát hiện sớm tình trạng thiếu máu, tránh để đến khi thiếu máu mức độ nặng và rất nặng mới đến cơ sở y tế. Khi đó, có thể tình trạng thiếu máu đã gây ra các biến chứng, vừa rất tốn kém cho việc điều trị và còn nguy hiểm đến tính mạng bản thân.

       - Đứng trước bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc chúng ta nên chỉ định làm các xét nghiệm được xem là thường quy: sinh hóa, huyết học và các cận lâm sàng cần thiết để có thể chẩn đoán xác định chính xác nguyên nhân gây thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc; không cục bộ chỉ nghĩ do thiếu máu thiếu sắt, vội vàng bổ sung sắt, đôi khi làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.

Trương Thị Yến Linh, Huỳnh Văn Đông,Dương Minh Kỳ