I. Đặt vấn đề
       Hiện nay, tình trạng mổ lấy thai (MLT) đang gia tăng nhanh trên thế giới và cả Việt Nam. Tỷ lệ sinh mổ gia tăng có liên quan đến một số kết quả tiêu cực bao gồm giảm đáng kể dân số của trẻ em, làm xấu đi tình trạng sức khỏe của các thế hệ tương lai, tăng tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, và quan trọng nhất là tăng nguy cơ biến chứng có thể gây tử vong trong các lần mang thai tiếp theo. Nguy cơ tăng dần với sự gia tăng số lần mổ lấy thai trước đó. Hơn nữa, MLT có  liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh hen suyễn và béo phì ở trẻ em. Có nhiều yếu tố dẫn đến sự gia tăng đáng kể tỉ lệ mổ lấy thai. Một số yếu tố thứ yếu được biết đến như đặc điểm  nhân khẩu học dân số, chỉ số khối cơ thể, tuổi mẹ, tình trạng đa thai...Tuy nhiên, bản thân các yếu tố này không thể giải thích mức độ của sự gia tăng như vậy cũng như sự khác biệt lớn giữa các quốc gia, do đó các yếu tố chính về xã hội, văn hóa, yêu cầu của gia đình và thậm chí của bác sỹ sản khoa là một sự gia tăng đáng kể số trường hợp MLT được coi là không cần thiết. Các nghiên cứu khảo sát về  can thiệp làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam còn rất ít. Nhằm cung cấp thêm số liệu khoa học về vấn đề này tại vùng Đồng bằng Cửu Long nói chung và tại tỉnh Cà Mau nói riêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng lên tỉ lệ mổ lấy thai tại tỉnh Cà Mau” với mục tiêu sau: 
“Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng lên tỉ lệ mổ lấy thai của nhóm can thiệp và nhóm chứng tại tỉnh Cà Mau”.

       II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
       2.1. Đối tượng nghiên cứu
       Những thai phụ mang thai cư trú ít nhất từ 6 tháng trở lên tại tỉnh Cà Mau dựa vào danh sách quản lý thai tại trạm Y tế, mang thai từ 16 tuần đến 24 tuần, chưa có tiền sử mổ lấy thai, không có chỉ định mổ lấy thai chủ động. 
Các thai phụ được bốc thăm ngẫu nhiên, chia thành 2 nhóm: nhóm can thiệp và nhóm chứng.
       - Nhóm chứng: mỗi phường, xã chọn tất cả bà mẹ mang thai, nhóm này không can thiệp: các bà mẹ này không được truyền thông giáo dục sức khỏe và theo dõi kiểm tra trực tiếp từ nghiên cứu nhưng vẫn có thể nhận được các hướng dẫn từ các nhân viên y tế, phương tiện truyền thông hoặc người thân.
       - Nhóm can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản (gọi tắt là truyền thông) mỗi phường, xã chọn những bà mẹ mang thai, nhóm này được can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khỏe.
       2.2. Phương pháp nghiên cứu
       - Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp cộng đồng có đối chứng.
       - Biện pháp can thiệp: Thông qua truyền thông-giáo dục sức khoẻ trực tiếp với nhiều hình thức: nói chuyện trực tiếp, thăm hộ gia đình, tuyên truyền và gián tiếp bao gồm áp phích, tờ rơi, sách mỏng. Tờ rơi, sách mỏng sử dụng trong các buổi thảo luận nhóm, tư vấn tại trạm y tế. Áp phích được trưng bày tại phòng giáo dục sức khoẻ trạm y tế. Việc thực hiện được giám sát bởi đội ngũ cộng tác viên vãng gia theo dõi, đánh giá việc thay đổi nhận thức về chọn lựa phương pháp sinh.
       - Nội dung can thiệp tuyên truyền giáo dục sức khỏe: Thông qua truyền thông giáo dục sức khoẻ trực tiếp tuyên truyền các thói quen có lợi, hạn chế các thói quen có hại cho sức khỏe thai nhi, tiến hành những hoạt động truyền thông giáo dục sức khoẻ nâng cao hiểu biết của cộng đồng nhằm thay đổi nhận thức về chọn lựa phương pháp sinh. Nội dung truyền thông gồm nguy cơ của mổ lấy thai và lợi ích của sinh ngã âm đạo.
       - Đánh giá kết quả can thiệp sau 12 tháng, thông qua các chỉ số:
              + Đánh giá bằng chỉ số trực tiếp: thông qua hiệu số của tỉ lệ sinh mổ ở hai nhóm can thiệp và nhóm chứng (ước tính bằng chỉ số ARR và NNT).
              + Đánh giá bằng các chỉ số gián tiếp: Ghi nhận, so sánh nhóm chứng và nhóm can thiệp các chỉ số: số lần khám thai, cân nặng tăng trong thai kỳ, cân nặng lúc sinh.
       - Thời gian can thiệp: 12 tháng (từ tháng 6/2022 đến tháng 8/2023)
       - Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
              + Sử dụng phần mềm Epi-data 3.02 để nhập và giám sát dữ liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm STATA 12.0.
              + Sử dụng các thuật toán:
       Thống kê mô tả để mô tả các biến định tính (tỷ lệ %), sử dụng phép kiểm chi bình phương để kiểm định giá trị tỷ lệ các biến định tính, ước lượng nguy cơ tương đối bằng tỷ suất chênh (Odds Ratio).
       Đánh giá hiệu quả can thiệp trước sau bằng phương pháp ước lượng tổng quát (GEE). Mức sai biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

       III. Kết quả nghiên cứu
       Để dự phòng những  trường hợp mất mẫu trong quá trình can thiệp chúng tôi đã chọn 1032 thai phụ tại các phường xã. Sau 12 tháng can thiệp, có một số thai phụ không đến tham gia tư vấn đầy đủ và không liên lạc được sau sinh, nên chúng tôi loại ra. Chúng tôi đánh giá kết quả can thiệp trên 950 thai phụ đầy đủ các yêu cầu của nghiên cứu, cụ thể: nhóm chứng là 470 người, nhóm can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản (viết tắt là TTGDSKSS) là 480 người. 
       3.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm can thiệp

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số, xã hội học của hai nhóm nghiên cứu

       Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa nơi cư trú, trình độ học vấn, nghề nghiệp, số con, số tuần mang thai của các sản phụ ở nhóm chứng và nhóm can thiệp với p đều>0,05.

Bảng 3.2. Tỉ lệ sinh mổ ở nhóm chứng và nhóm can thiệp

           Nhận xét: Sau can thiệp tỷ lệ sinh mổ ở nhóm can thiệp là 36,46% thấp hơn so với tỷ lệ sinh mổ ở nhóm chứng với tỷ lệ 43,4% và sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê, p=0,000.

Bảng 3.3. Mối liên quan giữa các yếu tố của thai phụ và tỉ lệ sinh mổ ở nhóm chứng và nhóm can thiệp

       Nhận xét: Thai phụ cư trú ở thành thị, có trình độ cao đẳng trở lên, nông dân, công viên chức, có 2 con trở lên, mang thai đủ tháng có tỷ lệ sinh mổ thấp hơn ở nhóm can thiệp thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, p đều <0,05.

       IV. Thảo luận
       4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
       Nhìn chung, đặc điểm chung của thai phụ tham gia nghiên cứu can thiệp giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp tương đồng nhau. Về địa chỉ nơi cư trú  nhóm chứng có 350 thai phụ ở nông thôn, chiếm 74,47% (350/470)so với 75% (360/480 người ở nhóm can thiệp). Đối với những thai phụ ở thành thị có 240 người và chi đều cho nhóm chứng và nhóm can thiệp mỗi nhóm 120 người, vì vậy không có sự khác biệt giữa hai nhóm, p=0,85. Kết quả Bảng 3.1 còn cho thấy, trình độ học vấn, nghề nghiệp, số con, số tuần mang thai của thai phụ tham gia ở các nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với p đều>0,05.
       4.2. Kết quả can thiệp lên tỷ lệ mổ lấy thai ở các nhóm
       Kết quả sau can thiệp, trong tổng số 470 thai phụ ở nhóm chứng có 204/470 thai phụ được sinh mổ chiếm 43,4% và 266 thai phụ được sinh NÂĐ chiếm 56,6% trong khi đó ở nhóm can thiệp chỉ có 175/480 thai phụ sinh mổ chiếm 36,46% và 305 thai phụ sinh NÂĐ sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,000 và OR=0,74 KTC95% [0,57-0,97]. Như vậy so với nhóm chứng sau thời gian can thiệp nhóm can thiệp truyền thông GDSKSS giảm chênh lệch sinh mổ là 0,74 lần hay giảm khoảng 26% Bảng 3.2. Kết quả này gợi ý rằng, việc can thiệp đã tác động đến kết quả giảm tỉ lệ mổ lấy thai. Đây là kết quả bước đầu cho thấy hiệu quả của can thiệp truyền thông GDSKSS tác động lên tỉ lệ mổ lấy thai ở những thai phụ không có chỉ định mổ lấy thai chủ. Vì chưa có nhiều nghiên cứu về can thiệp GDSK trong việc làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam nên chúng tôi chưa tìm được tài liệu để so sánh kết quả này. Nhưng ghi nhận bước đầu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác ở ngoài nước. Nghiên cứu của Yunhui Tang tại Trung Quốc cho thấy giáo dục trước khi sinh có một số tác động tích cực đến giảm mổ lấy thai theo yêu cầu của bà mẹ. Trong số 644 phụ nữ mang thai tham gia giáo dục trước khi sinh, có 559 (86,8%) phụ nữ mang thai sinh ngả âm đạo và chỉ có 85 (13,2%) phụ nữ mang thai mổ lấy. Ngược lại, trong thời gian trong thời gian nghiên cứu, có 4.134 phụ nữ mang thai không tham gia khóa giáo dục trước khi sinh có 2.470 (59,7%) phụ nữ mang thai sinh bằng ngã âm đạo, mổ lấy thai là 40,3% thấp hơn đáng kể so với với phụ nữ mang thai đã tham gia một khóa học giáo dục trước khi sinh p<0,0001 [6]. Tương tự, nghiên cứu Mahboubeh Shirzad  tại Iran cho thấy các biện pháp can thiệp làm giảm các ca mổ lấy thai không cần thiết [2]. Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các khuyến nghị về các can thiệp phi lâm sàng để giảm các trường hợp mổ lấy thai không cần thiết. Các Các khuyến nghị được nhóm theo mục tiêu của can thiệp: (a) can thiệp nhắm vào phụ nữ, (b) can thiệp nhắm vào các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, và (c) can thiệp nhắm mục tiêu vào các tổ chức y tế thế giới, cơ sở, hoặc hệ thống [4]. 
       4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp tỷ lệ mổ lấy thai
       4.3.1.Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sinh mổ giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp
       4.3.1.1. Nơi cư trú của các thai phụ
       Kết quả bảng 3.3 đã cho thấy có sự khác biệt tỉ lệ sinh mổ giữa nhóm chứng và can thiệp như đã trình bày ở trên. Khi xét đến yếu tố nơi cư trú của các thai phụ và phương thức sinh sau can thiệp, nhóm can thiệp ở nông thôn chiếm 37,22% và tỉ lệ sinh mổ ở nhóm chứng 42,29% tỉ lệ ở nhóm chứng cao hơn một chút nhưng sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, p=0,16. Trong khi ở thành thị nhóm can thiệp chỉ có 34,17% sinh mổ với 41/120 thai phụ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng ở thành thị với 56/120 thai phụ sinh mổ chiếm 46,67% với p=0,04. Hơn nữa, với chỉ số OR=0,69; KTC 95% [0,54-0,87] cho thấy nơi cư trú của thai phụ có ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh mổ ỏ nhóm can thiệp, cùng nhận được các biện pháp can thiệp nhưng những thai phụ ở nông thôn không có sự khác biệt giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp. Trong khi đó nhóm thai phụ ở thành thị được can thiệp có chênh lệch giảm tỉ lệ sinh mổ 0,69 lần so với những thai phụ ở nhóm chứng. 
Khi xét về yêu tố học vấn, số liệu bảng nhóm can thiệp  thai phụ có trình độ cao đẳng trở lên có tỉ lệ sinh mổ thấp nhất với 17/53 thai phụ sinh mổ với tỉ lệ 32,07% trong khi ở nhóm chứng tỉ lệ sinh mổ ở nhóm chứng có trình độ học vấn từ cao đẳng trở lên có tỉ lệ tương đối cao là 54% sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê, p=0,02. Riêng đối với các trình độ học vấn còn lại không có sự khác biệt giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp với p đều>0,05.
       Về mối liên quan ở các nhóm nghề nghiệp với tỉ lệ sinh mổ giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng. Nhóm nghề nghiệp nông dân, nội trợ ở nhóm chứng có tỉ lệ sinh mổ là 43,7% (132/302) cao hơn so với nhóm can thiệp là 35,93% 115/320 thai phụ. Tương tự ở nhóm viên chức, công chức tỉ lệ sinh mổ chiếm tỉ lệ cao ở nhóm chứng 54,83% so với 29,41% ở nhóm can thiệp và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05. Tuy nhiên, phân nhóm viên chức, công chức chiếm số lượng ít trong nghiên cứu cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để khẳng định. Đối với nhóm nghề nghiệp buôn bán và nhóm nghề khác không có sự khác biệt giữa nhóm chứng và can thiệp.
       Phân tích giữa hai nhóm bà mẹ sinh con đầu và con thứ hai trở lên. Nhóm can thiệp tỉ lệ sinh mổ ở nhóm con đầu là 35,05% với 75/214 thai phụ thấp hơn so với nhóm những thai phụ không can thiệp 107/229 với 46,72%. Như vậy nhóm bà mẹ mang thai con đầu khi can thiệp sẽ có hiệu quả làm giảm tỷ lệ sinh mổ khoảng 39% so với nhóm không can thiệp với OR=0,61[0,41-0,91], p=0,01.
       Trong nghiên cứu Xiaoyan X [5], với số lượng mẫu rất lớn 1.921.932 thai phụ tỷ lệ sinh mổ của các ca sinh con so cao hơn so với tỷ lệ sinh mổ của tất cả các ca sinh so với các nhóm còn lại nhưng thấp hơn 14,2% sau can thiệp. Trong khi đó không có sự giảm đáng kể ở nhóm thai phụ mang thai lần thứ hai trở lên giảm từ 21,9% giảm xuống 19,1% (giảm 2,8%) và nhóm thai phụ đã sinh mổ trước đó từ 92,6% còn 90,2% (giảm 2,4%). Vì vậy, chúng tôi cho rằng phụ nữ chưa sinh con có thể nhiều khả năng được hưởng lợi từ các biện pháp can thiệp [3]. Ngoài ra, với mức cao tỷ lệ mổ lấy thai lặp đi lặp lại đối với phụ nữ sinh nhiều con, nhất là những thai phụ đã sinh mổ trước đó chúng tôi tin rằng các can thiệp trong tương lai nên nhắm mục tiêu vào các thai phụ sinh con lần đầu là chủ yếu. Theo tổ chức y tế thế giới các biện pháp giáo dục, các lớp hướng dẫn chuẩn bị sinh và các chương trình hỗ trợ sẽ giúp phụ nữ mang thai lần đầu giảm nỗi sợ hãi và làm giảm tỉ lệ sinh mổ [5]. 
       Trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh giữa hai nhóm thai phụ mang thai đủ tháng và non tháng, sau 12 tháng can thiệp, ở nhóm chứng không can thiệp, có số thai phụ mổ lấy thai là 31/61 chiếm 50,82%, ở nhóm can thiệp số thai phụ mang thai non tháng có tỉ lệ sinh mổ là 41,38% thấp hơn so với nhóm chứng. Tuy nhiên, tỉ lệ này vẫn cao hơn so với nhóm thai phụ mang thai đủ tháng ở nhóm can thiệp với 151/422 với 35,78%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm chứng và can thiệp tìm thấy ở trong cùng nhóm chứng hoặc can thiệp và giữa nhóm sinh non tháng và đủ tháng.
       Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tỉ lệ sinh mổ ở thai phụ mang thai non tháng vẫn còn cao với các lí do y khoa và yêu cầu của thai phụ. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu 10 năm được thực hiện bởi Alina Luca, nghiên cứu bao gồm trên 62330 thai phụ [1]. Kết quả là sinh non bằng phương thức sinh mổ tăng từ 37,0% năm 2007 lên 60,0% năm 2017. 
Kết quả còn cho thấy chỉ số NNT ở nhóm can thiệp TTGDSKSS so với nhóm chứng là 14,4. Như vậy để giảm được 1 thai phụ phải mổ lấy thai ở nhóm TTGDSKSS cần can thiệp khoảng 15 thai phụ. Kết quả này gợi ý rằng, việc can thiệp đã tác động đến kết quả giảm tỷ lệ mổ lấy thai. Đây là kết quả bước đầu cho thấy hiệu quả của can thiệp truyền thông GDSKSS tác động lên tỷ lệ mổ lấy thai ở những thai phụ không có chỉ định mổ lấy thai chủ động. 
       4.3.2. Phân tích đa biến và tỉ lệ mổ lấy thai sau can thiệp.
       Từ phân tích đơn biến cho thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm can thiệp so với nhóm chứng, các yếu tố liên quan bao gồm: địa chỉ, nhóm nghề nghiệp (nông dân, nội trợ; công chức, viên chức), số con, số tuần mang thai của thai phụ có ảnh hưởng đến tỷ lệ sinh mổ sau can thiệp. Chúng tôi chọn 2 mô hình để phân tích, mô hình thứ nhất là không có biến số nghề nghiệp và mô hình thứ hai với đầy đủ các biến số. Kết quả kiểm định Hosmer với p=0,29 cho mô hình 1 và p=0,31 cho mô hình 2 cho thấy có sự phù hợp của mô hình ước lượng và mô hình của các giá trị quan sát như vậy cả hai mô hình phù hợp tốt với dữ liệu. Phân tích đa biến cho thấy với mô hình đầy đủ các biến số có giá trị AIC=143,7 và BIC=412 nhỏ hơn so với  mô hình còn lại với AIC=146,7 và BIC=414  và tất cả các biến đều có ý nghĩa thống kê. Vì vậy chúng tôi chọn mô hình đầy đủ các biến số để phân tích. Từ kết quả  cho thấy nếu giữ các biến khác cố định thì với hệ số ước lượng của nhóm can thiệp TTGDSKSS là -0,32 và với OR=0,71 sẽ làm giảm nguy cơ mổ lấy thai so với nhóm chứng là 29%; p<0,001. Những thai phụ ở thành thị được can thiệp sẽ giảm chênh lệch mổ lấy thai 32% so với nhóm không được can thiệp. Thai phụ nông dân, nội trợ và công chức, viên chức được can thiệp sẽ làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai lần lượt là 39% và 58% với p<0,05. Tương tự với ỎR=0,64 và 0,73 cho thấy sau can thiệp nhóm thai phụ mang thai lần đầu, mang thai đủ tháng sẽ giảm tỷ lệ sinh mổ có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại. 
       V. KẾT LUẬN
       - Sau 12 tháng nhóm can thiệp giảm được 29% tỉ lệ mổ lấy thai so với nhóm chứng.  
       - Những thai phụ ở thành thị được can thiệp sẽ giảm chênh lệch mổ lấy thai 32% so với nhóm không được can thiệp. Thai phụ ở thành thị; nông dân, nội trợ và công chức, viên chức được can thiệp sẽ làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai lần lượt là 32%; 39% và 58% với p<0,05. Tương tự với ỎR=0,64 và 0,73 cho thấy sau can thiệp nhóm thai phụ mang thai lần đầu, mang thai đủ tháng sẽ giảm tỷ lệ sinh mổ có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại.